Collège National d'Audioprothèse

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Audiométrie vocale dans le bruit : un outil d'analyse globale pour une mesure longitudinale du progrès

Yves LASRY / Matthieu DEL RIO

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125 votes reçus

50 % des personnes pratiquent régulièrement l'AVB. L'autre moitié se partage entre "parfois" et "jamais". Trois quarts d'entre vous l'accomplissent donc souvent ou non.

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62 votes reçus

8% répondent "J'ai peur de mettre mon patient en difficulté". 70 % déclarent "Je n'ai pas le temps" ou "Je ne sais pas exploiter les résultats". Ces deux réponses se rejoignent. La levée des freins matériels et techniques devrait solutionner la question du temps.

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84 votes reçus

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77 votes reçus

31 % d'entre vous la pratiquent lors de la première visite. Moins de 2 % la réalisent le jour de l'adaptation. La majorité d'entre vous s'en préoccupent en fin de période d'essai. 21 % ne la réalisent pas.

Chaque fois, on demande les courbes de référence pour les sujets normo-entendants, des courbes vocales dans le bruit. Quelles sont ces références ? Peut-on les trouver dans des livres ou doit-on les constituer soi-même ?

Y.L : Elles sont publiées dans Les cahiers de l'audition. Lorsque les travaux de Florian Goujon avaient été primés, un article les avait repris. Elles figurent également dans le guide de la SFA sur l'audiométrie vocale. Les constituer soi-même requerrait beaucoup de temps, environ une heure par patient. Si le matériel utilisé correspond à l'étude, il n'y a pas lieu de le faire.

Je croyais que la discrimination d'intensité était améliorée chez un malentendant du fait du recrutement.

Y.L : Dans le cas du test de Luscher, le recrutement a tendance à diminuer l'intensité de la discrimination.

Vous évoquiez les difficultés de discrimination du patient dans le bruit. La perception de l'émergence de la voix par rapport au bruit de fond a été confondue avec la discrimination d'intensité dans le recrutement tonal sans aucun autre signal perçu. Au quotidien, les bruits arrivent de façon soudaine. Cette progressivité de 5 ou 10 dB n'existe pas. Le recrutement est plutôt un facteur de handicap supplémentaire qu'une source d'amélioration.

Y.L : Trop de finesse dans la perception et trop de crans dans la dynamique nous éloignent du normo-entendant et des repères développés tout au long de la vie.

L'auteur de la question a sûrement considéré que, si le rapport signal sur bruit était de 3 dB pour un normo-entendant, pour le patient qu'il recrute, il passerait à 6 dB.

Y.L : L'impact risque a priori de porter sur les deux signaux. Ce raccourci ne me semble pas possible.

En première intention, quel rapport signal sur bruit utilisez-vous ?

Y.L : Je débute généralement par un bruit très positif, d'environ +15 dB, de manière à évaluer les capacités du patient. Si le test devient trop compliqué, le but n'est pas de le décourager. J'utilise au moins trois listes. Je procède par pas de 3 dB ou 5 dB. J'ai pour habitude de fixer le bruit et de modifier la parole. Dans une ambiance bruitée, le niveau de bruit est en général constant, même si les personnes parlent plus fort. Le seuil impératif consiste à conserver la même méthode.

Que faites-vous du subwoofer ?

Y.L : Dans une installation en 5.1, le .1 correspond aux graves. Cette situation est perturbante pour les tests de localisation et très différente de la vraie vie.

Pourquoi ne pas faire le test en partant de 100 %, avec l'appareil dans le calme, faire le test dans le bruit à 100 %, puis constater la remontée de compréhension avec l'appareillage ?

M.D.R : Pourquoi ne pas faire un test en partant du 100 %, avec appareil dans le calme ? Les appareils sont installés avec 100 % de compréhension pour une intensité donnée. Considérons 60 dB.Faire le test dans le bruit à 100 %. J'imagine le niveau de parole à 65 dB.

Y.L : Le but est de reprendre le 100 % de vocal, de le fixer et de partir de cette valeur. La norme nous conseille a priori 65 dB. Si la personne réalise un score de 8 sur 10 à 65 dB, il est peut-être préférable de lui faire passer un test dans le bruit à 70 dB. En tout cas, il convient de le réaliser dans une zone où il obtient 100 % pour ne pas impacter le test par une dégradation de la compréhension dans le silence. Si la voix n'est pas perçue, pourquoi rajouter du bruit ? On ne mesure plus seulement l'impact délétère du bruit, mais un mixte entre la dégradation de la vocale dans le silence et le bruit qui est surajouté. Cela aurait pu constituer une approche. La norme en a décidé autrement. Pour un normo-entendant, nous réaliserons le test à 20 dB avec un bruit à 28 dB. Nous sommes bien loin d'un test dans le bruit.

La façon dont le test est réalisé, avec le bruit fixe ou le signal fixe, est-elle importante ? Avez-vous obtenu des résultats différents et procédé à des comparaisons ?

M.D.R : S'agissant de RSB, on peut le supposer. L'étude précédente était menée avec une voix fixe et un bruit variable. Si un étudiant souhaite faire le contraire, nous serons heureux de comparer et de valider l'impact. A priori, nous partons du fait que l'écart n'est pas très important. Une étude clinique devrait le prouver. Les résultats seront légèrement impactés avec l'appareil étant donné qu'au bout d'un moment, il traitera un bruit fixe plus rapidement qu'un bruit variable.

Le matériel vocal du Matrix est-il soumis à des droits ?

M.D.R : HINT, QuickSIN ou Matrix sont soumis à des droits et sont payants. Pour Matrix, il convient de se rapprocher de la société allemande Auritec. Une distribution s'organise actuellement en France. La SFA peut vous renseigner.

Pourquoi l'articulation du test Matrix est-elle si mauvaise ?

M.D.R : Premièrement, nos conditions de sonorisation ne sont pas idéales. Deuxièmement, l'enregistrement est mauvais.

Comment obtenons-nous une phrase fluide avec des mots piochés aléatoirement ? Les mots ont été coupés après la transition formantique et les ajustements ont été effectués au décibel près.Nous aurions probablement dû diffuser une liste sans bruit puis une liste avec bruit, mais ce dispositif fonctionne bien.

Y.L : Un travail sur la fluidité a été accompli. Les messages de la SNCF n'ont pas bénéficié du même traitement.

La même question porte sur le Matrix, mais concernant l'OVG :

Un bon score dans le bruit est-il un gage d'aisance dans les situations réelles ?

M.D.R : La question du bruit masquant est très importante pour Matrix. Ce test existe dans plusieurs langues. Pour chacune, le bruit masquant est spécifique. Il a été choisi de manière à être le plus masquant, suivant les tonalités et les phonèmes des différents pays. L'utilisation d'une OVG ne serait pas plus représentative.

Dans Matrix, l'interruption du bruit n'agit-elle pas sur les débruiteurs ?

M.D.R : Aucun test ne remplacera jamais l'expérience clinique du patient dans sa vie quotidienne. Nous avons choisi d'opérer un masquage sur une phrase donnée. Evidemment, l'interruption du bruit entre les deux phrases impacte les réducteurs de bruit de l'appareillage auditif.

Un bon score dans le bruit assure-t-il un gage d'aisance dans les situations réelles ?

Y.L : Une étudiante, Justine Tricoche, avait comparé le score d'intelligibilité dans le bruit à un questionnaire APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit). Dans les situations bruyantes, la corrélation est forte.

Parallèlement à un score d'intelligibilité dans le bruit, nous pourrions réaliser un questionnaire subjectif de satisfaction en milieu bruyant du patient et comparer ses scores dans le bruit à sa notation sur une échelle d'un à dix.

Y.L : Nous avions tenté de procéder ainsi en utilisant l'APHAB. Il est plus facile de valider un test existant.

Voyez-vous un intérêt à la pratique de ce test oreilles séparées ?

M.D.R : Je répondrais non, sauf pour l'écoute dichotique. Les prérequis pour l'écoute vocale dans le bruit sont une normalisation de la sensation d'intensité, de la sensation sonore et un ajustement de la localisation. Pour que le cerveau joue son rôle d'intégrateur, il faut que le bruit soit équilibré pour les deux oreilles, donc en bilatéral.

Y.L : Je partage cette idée. La compréhension dans le bruit est le fruit de la fusion binaurale de l'information, de l'équilibre entre les deux oreilles. Le test sur une oreille est néanmoins possible.

De rares patients mentionnent qu'ils retirent leur appareil pour mieux comprendre dans le bruit. Un test dans le bruit, au casque, sur une oreille puis l'autre, ne permettrait-il pas d'expliquer ce comportement ?

Le balayage phonétique de Lafon diffuse un bruit perturbant non masquant pour déceler des troubles d'intégration. Ne pourrions-nous pas le réutiliser en première intention ?

Y.L : Ces listes de balayages constituaient une première mesure pour orienter la suite du protocole d'examen vocal. Tout est possible sur une oreille. Il convient néanmoins de proposer des protocoles adaptés dans le choix du test suivant. J'ai du mal à trouver un sens à cette démarche. Un mauvais réglage peut conduire une oreille à perturber l'autre. Les problèmes d'intégration peuvent engendrer toutes sortes de problèmes.

J'utilise toujours ce test. Un écart de plus de trois fautes entre la liste sans bruit et la liste avec bruit atteste de troubles d'intégration dans une voie. Il est ainsi possible de vérifier que ceux-ci existent sur une voie et non sur l'autre.

L'exemple fourni par Monsieur Dauman pourrait s'expliquer par des troubles d'intégration dans les voies sur lesquelles j'ai trouvé de mauvais scores avec le test d'intégration.

Y.L : Nous avons encore beaucoup à apprendre dans ce domaine.

Que conseillez-vous de faire lorsque l'audiométrie vocale dans le bruit avec les appareils n'est pas bonne ?

M.D.R : Il convient de recadrer les attentes. Nous fonctionnons par comparaisons. Comment la personne entend-elle avec ou sans appareil ? Dans tous les cas, je conseillerai au patient de porter ses appareils.

Y.L : Dans bon nombre de cas, ce mauvais résultat est dû à une privation sensorielle trop longue. Nous entreprenons une rééducation. Il convient de s'accorder du temps et d'encourager le patient. Il est au moins aussi mal avec ses appareils que sans.

N'avez-vous jamais rencontré des patients qui espéraient une intelligibilité dans le bruit supérieure aux normo-entendants ?

M.D.R : A moins de 5 dB de rapport signal sur bruit, la compréhension des logatomes s'établit à 50 %. Il convient de montrer ces références au patient. Elles permettent de cadrer ses attentes.

Y.L : La transparence est aussi très importante. Les patients doivent comprendre que le métier ne se limite pas à la pose de l'appareillage. Nous gérons des rapports complexes entre l'aide auditive, le cerveau et les deux oreilles.

Vous avez abordé cette problématique pour les deux âges extrêmes de la vie. Pratiquez-vous l'audiométrie vocale dans le bruit pour des sujets de trente ans ?

Y.L : Je l'utilise couramment. Lorsqu'un patient de trente ans me rend visite, l'audition dans le bruit est fréquemment la cause de sa visite. Le besoin professionnel incite davantage à consulter que les difficultés personnelles.




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