Collège National d'Audioprothèse

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Évaluation subjective immédiate

Jean GUTLEBEN

Sondage

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Le sondage fait apparaître que vous êtes convaincus de la possibilité et de l'utilité de recueillir les sensations subjectives du patient. J'ai prêché des convaincus. J'en suis ravi. J'espère vous avoir fourni des outils pour développer cet échange au-delà du simple dialogue.

Questions :

La mesure in vivo peut-elle être utile à l'évaluation de l'autophonie ?

J.G. : Effectivement, elle peut être utile. Etant donné que l'autophonie se définit comme la gêne liée à la voix du patient, le signal émis pour la mesure in vivo doit être la voix du patient. Des explications plus précises figurent dans le tome 3 du Précis d'audioprothèse. Grégory Gerbaud s'était intéressé à cette question. Il existe deux approches. Personnellement, j'estime possible d'évaluer l'autophonie plus simplement et rapidement, sans mesurer les niveaux. Il peut être intéressant de l'objectiver avec la mesure. Cependant, l'autophonie est éminemment subjective. Or la mesure in vivo est une méthode objective. Il est plus logique de poser la question au patient et de lui proposer un questionnaire sur trois pages. Cette approche me semble plus pratique. Je ne pratique pas la mesure in vivo. La mesure in vivo permet d'objectiver l'amplification de la voix du patient, mais nullement la gêne ou le confort que cette amplification engendre. L'évaluation subjective reste donc primordiale

Cette méthode peut permettre de visualiser les effets acoustiques.

J.G. : On peut effectivement les visualiser. Est-ce gênant ? Longtemps, je mettais l'appareil en place, éventuellement éteint, et demandais au patient ce qu'il pensait de sa voix. Il me répondait que sa voix résonnait. Immédiatement, je voulais augmenter l'évent. Je lui demandais s'il ressentait une gêne. Il me répondait non. J'observais une autophonie dans les basses fréquences, mais elle ne lui apportait aucun désagrément. En quoi la mesure in vivo me sera-t-elle utile pour réagir ou non ? Je préfère dialoguer.

Toute évaluation négative de la sonorité doit-elle faire l'objet d'une modification de réglage ?

J.G. : Tout est une question de degré. Si le patient déclare que la sonorité est gênante, désagréable, métallique, malgré le test de confort et l'audiométrie vocale dans le bruit, je lui demanderai à quel point ce ressenti est insupportable, surtout pour la livraison d'un premier appareillage. Si les conditions sont vraiment pénibles, il convient de corriger les réglages. Une qualité sonore perçue négativement est potentiellement délétère pour le confort et/ou l'efficacité, et dans tous les cas fait tendre l'appareillage vers l'échec. Donc oui cette évaluation négative doit conduire à une modification de l'adaptation, mais pas nécessairement par le réglage (les corrections peuvent être acoustiques), et pas nécessairement de manière immédiate si la gêne n'est pas trop intense (intérêt d'une EVA).

A quelle durée la stratégie du tournoi doit-elle correspondre ?

J.G. : Il existe plusieurs stratégies de tournoi. La plus longue, le tournoi en ronde, suppose de comparer chaque réglage et chaque prothèse avec chaque autre. Dans ce cas, tout dépend du nombre. Il est intéressant d'effectuer le test sur plusieurs patients pour connaître la qualité réelle d'une prothèse. Selon les recommandations, la musique possède un signal moins valide qu'une voix d'homme. Il est nécessaire de recommencer le switch plusieurs fois pour être certain de valider trois ou quatre fois la préférence de la prothèse. Cette expérience peut prendre un temps infini. La durée d'une stratégie de tournoi sera fonction du nombre de réglages comparés, et du nombre de fois où l'on souhaite que le patient confirme sa préférence pour valider celle-ci face à un autre réglage (recommandation : 2 choix sur 3 essais, ou 3 choix sur 4 essais).

L'audioprothésiste ne fait-il pas sans le savoir des comparaisons en tournoi tout au long de l'adaptation ?

J.G. : Je m'en suis aperçu en préparant cette présentation. Nous menons tous des comparaisons en tournoi de façon évidente. J'étais agréablement surpris de découvrir que ces méthodes peuvent être cadrées et appréhendées du point de vue de leur validité statistique. Nous effectuons tous des réglages selon la demande du patient. Nous pouvons seulement apprendre à mieux les mener. l'audioprothésiste fait des comparaisons durant l'adaptation, mais d'avantage dans une stratégie de convergence (vers le meilleur réglage pour le patient) : il est bon alors de savoir ce qu'on fait, pour intégrer les notions de sensibilité et de fiabilité à notre démarche.

Les stratégies de tournoi utilisent quels sons ?

J.G. :Les études tendent à montrer que le son choisi pour des épreuves de comparaisons par paires a un impact sur la fiabilité du jugement. Une voix d'homme avec bruit de fond semble à privilégier.

Que faites vous pour améliorer l'auto phonation ?

J.G. :Il est connu qu'un diamètre d'évent plus large ou une insertion de l'embout plus profonde ont pour effet de réduire l'autophonie passive. Concernant l'autophonie active, celle-ci peut être améliorée dans certains cas par une réduction des graves, et dans d'autres cas par une augmentation : une stratégie de convergence peut alors être utile.

Ne risque t'on pas de sacrifier par cette approche subjective le résultat obtenu par l'in vivo ?

J.G. :Cette question en soulève une autre : le réglage in vivo est-il un but, à ne pas sacrifier, ou un point de départ à améliorer dans un objectif de personnalisation de l'adaptation ?




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